隨著現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)學(xué)生物學(xué)，特別是醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)近年來(lái)也獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，并逐漸成為指導(dǎo)臨床感染診斷和治療的重要依據(jù)。然而，目前我國(guó)的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)檢驗(yàn)事業(yè)遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的程度，還有許多問(wèn)題需要我們?nèi)ニ伎肌⒀芯亢徒鉀Q，需要我們醫(yī)學(xué)微生物學(xué)科和臨床醫(yī)學(xué)的同道們通力合作共同奮斗。
一、我國(guó)醫(yī)學(xué)微生物檢驗(yàn)的發(fā)展現(xiàn)狀
改革開(kāi)放以來(lái)，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和其他醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，發(fā)生了深刻的變化。從儀器設(shè)備上講，在全自動(dòng)生化分析儀、血液分析儀、尿液分析儀和免疫分析儀進(jìn)入檢驗(yàn)科的同時(shí)，全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定儀已進(jìn)入全國(guó)很多醫(yī)院，尚有相當(dāng)多的醫(yī)院，使用了質(zhì)量較好的商品培養(yǎng)基、細(xì)菌編碼鑒定卡和藥敏紙片等。從檢驗(yàn)人員結(jié)構(gòu)上看，多年來(lái)以中等專業(yè)畢業(yè)生為主體的檢驗(yàn)隊(duì)伍正逐步為大專生、本科生和研究生所代替，一些受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的臨床微生物專家也陸續(xù)培養(yǎng)出來(lái)。得益于廣泛的國(guó)際、國(guó)內(nèi)交流，醫(yī)學(xué)微生物領(lǐng)域的全面質(zhì)量管理和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織質(zhì)量認(rèn)證的概念正逐漸為檢驗(yàn)界所理解和接受。十多年來(lái)，全國(guó)各省臨床微生物學(xué)室內(nèi)控制、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展，臨床微生物檢驗(yàn)的水平獲得了極大的提高，細(xì)菌鑒定的正確率在許多省市已達(dá)98%以上。
二、醫(yī)學(xué)微生物檢驗(yàn)存在的問(wèn)題
盡管我國(guó)醫(yī)學(xué)微生物檢驗(yàn)的技術(shù)水平和實(shí)驗(yàn)室管理水平取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但仍有許多亟待解決的問(wèn)題，主要有以下幾個(gè)方面：
1.微生物標(biāo)本的采集不夠規(guī)范：標(biāo)本的采集主要由醫(yī)護(hù)人員操作，由于實(shí)驗(yàn)室與臨床的交流溝通不夠，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于臨床微生物標(biāo)本的采集的要求和注意事項(xiàng)不甚了解，標(biāo)本采集前要求病人應(yīng)該做些什么準(zhǔn)備，采集標(biāo)本應(yīng)選擇什么時(shí)機(jī)、什么部位，每天采幾次、采多少量以及采樣部位應(yīng)該如何消毒等一系列問(wèn)題，多數(shù)醫(yī)院尚沒(méi)有明確的文字規(guī)定。其結(jié)果可能導(dǎo)致標(biāo)本采集不合格，使致病原菌檢出率降低或即使分離出某種細(xì)菌，但未必是致病菌，如此非但不能提供病原信息，反而會(huì)造成誤導(dǎo)。例如懷疑病人下呼吸道感染，留取標(biāo)本前要求病人用清水漱口3次，之后用力咳出。如標(biāo)本不合要求即不能反映病變部位的信息；再如懷疑病人存在厭氧菌感染，卻用棉拭子采樣。在上述情況下微生物實(shí)驗(yàn)室再努力工作也不能給出正確結(jié)果。
2.微生物標(biāo)本的保存、運(yùn)送不夠規(guī)范：微生物標(biāo)本保存和運(yùn)送的原則是維持病原菌的活力，防止非病原菌的污染或過(guò)量繁殖。對(duì)于不同的目的病原菌，應(yīng)該有不同的保存、運(yùn)送要求。例如夏天讓病人留取尿液或糞便做細(xì)菌培養(yǎng)，送檢不及時(shí)，可造成非致病菌過(guò)度生長(zhǎng)，其結(jié)果可能把正常中段尿誤診為菌尿或?qū)е律抽T菌和志賀菌等致病菌死亡，造成漏診。再如淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌對(duì)寒冷較敏感，在標(biāo)本運(yùn)送的過(guò)程中，要保持在室溫條件下盡快送檢，特別是在冬天更應(yīng)注意這一點(diǎn)，否則，檢出率將顯著降低。有關(guān)方面的一些要求，尚未做到人人皆知，特別是由工人運(yùn)送標(biāo)本的一些醫(yī)院，問(wèn)題可能更大。
3.細(xì)菌檢驗(yàn)的質(zhì)控工作還需加強(qiáng)：盡管多年來(lái)我們?cè)诩?xì)菌學(xué)質(zhì)控方面做了大量工作，但是在對(duì)待質(zhì)控物和日常標(biāo)本上的嚴(yán)格認(rèn)真程度還不盡一致。鑒于臨床微生物檢驗(yàn)的高風(fēng)險(xiǎn)性（如腦脊液培養(yǎng)結(jié)果正確與否直接關(guān)系到患者的生死）、高干擾性（諸多因素都會(huì)干擾檢出率和正確率）、高技術(shù)性和高嚴(yán)謹(jǐn)性（準(zhǔn)確地分離、鑒定和藥敏結(jié)果直接關(guān)系到治療的成敗），美國(guó)的CLIA88（1988年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)的臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案）把細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)歸屬于高度復(fù)雜的試驗(yàn)范疇。因此，對(duì)于這一高度復(fù)雜的檢驗(yàn)工作，必須嚴(yán)格做好質(zhì)控，特別是藥敏的質(zhì)控。從近年來(lái)一些地區(qū)細(xì)菌檢驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)的成績(jī)來(lái)看，細(xì)菌鑒定的成績(jī)要好于藥敏試驗(yàn)成績(jī)，說(shuō)明藥敏的質(zhì)控還需再作努力。
4.細(xì)菌檢驗(yàn)的報(bào)告方式不夠規(guī)范：檢驗(yàn)報(bào)告是重要的醫(yī)療憑據(jù)，它可提供臨床關(guān)鍵的診療信息。如何對(duì)檢驗(yàn)過(guò)程中的所見(jiàn)和檢驗(yàn)的最終結(jié)果進(jìn)行全面描述和分析，是一個(gè)值得進(jìn)一步斟酌和規(guī)范的問(wèn)題。例如痰液標(biāo)本的檢查結(jié)果，如果不報(bào)告涂片所見(jiàn)，而僅報(bào)告培養(yǎng)結(jié)果，則很難判斷分離菌與肺部感染的關(guān)系；而且，在這種情況下，分離菌的藥敏結(jié)果是否應(yīng)該報(bào)告？值得商榷。因此，細(xì)菌檢驗(yàn)報(bào)告的形式和內(nèi)容都需要進(jìn)行規(guī)范。
5.細(xì)菌檢驗(yàn)結(jié)果的初步報(bào)告問(wèn)題：迄今為止，細(xì)菌檢驗(yàn)過(guò)程仍然歷時(shí)較長(zhǎng)，報(bào)告發(fā)出較晚，常不能滿足臨床需要，盡管有些醫(yī)院已實(shí)行了細(xì)菌檢驗(yàn)的初步報(bào)告，但就全國(guó)而言尚未形成制度。
6.實(shí)驗(yàn)室與臨床溝通不夠：在醫(yī)療實(shí)踐中，細(xì)菌檢驗(yàn)與臨床抗感染治療之間的關(guān)系非常密切。因此，細(xì)菌檢驗(yàn)人員和抗感染醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。但從目前的情況來(lái)看，這方面的交流還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。比如在細(xì)菌分離培養(yǎng)的報(bào)告上寫(xiě)有“正常菌叢”時(shí)，實(shí)驗(yàn)室覺(jué)得很正常，而臨床醫(yī)生常覺(jué)得報(bào)告不明確，他們希望得到的回答是“有菌”還是“無(wú)菌”。再如近年來(lái)細(xì)菌室在細(xì)菌耐藥機(jī)制的檢測(cè)方面做了大量工作，如果細(xì)菌室只是報(bào)告耐藥酶或耐藥基因而不告訴醫(yī)生該酶或基因的耐藥含義，則可能被少數(shù)醫(yī)生忽視。
三、醫(yī)學(xué)微生物檢驗(yàn)的當(dāng)前任務(wù)和發(fā)展方向
醫(yī)學(xué)微生物檢驗(yàn)的當(dāng)前任務(wù)概括起來(lái)講就是規(guī)范微生物檢驗(yàn)的操作程序，加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室與臨床的聯(lián)系。而微生物檢驗(yàn)的發(fā)展方向則應(yīng)以臨床的需求為依據(jù)，臨床的需要就是我們的方向。
1.醫(yī)學(xué)微生物檢驗(yàn)的專業(yè)人員和學(xué)者們應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合我們工作中的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，制定適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)微生物檢驗(yàn)規(guī)范。該規(guī)范應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)：標(biāo)本的正確采集、保存和運(yùn)送，操作的標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)格的全面質(zhì)量管理，科學(xué)的報(bào)告方式和內(nèi)容，報(bào)告的正確解讀和臨床應(yīng)用。規(guī)范應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、法規(guī)性和可行性。為此，2001年底中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)專門成立了臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)規(guī)范起草委員會(huì)，著手該規(guī)范的起草工作。
2.各醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)醫(yī)師（或技師）應(yīng)和臨床醫(yī)護(hù)人員一道，根據(jù)醫(yī)學(xué)微生物檢驗(yàn)規(guī)范的規(guī)定，研討和制定本院微生物標(biāo)本采集、保存和運(yùn)送的具體要求。要廣泛宣傳，取得支持，認(rèn)真實(shí)施。要建立健全標(biāo)本驗(yàn)收制度，對(duì)于不合格的標(biāo)本要堅(jiān)決退回，說(shuō)明原因，要求重送。關(guān)于標(biāo)本的采集要求，要向醫(yī)護(hù)人員做一些深入細(xì)致的宣教。如懷疑病人患有感染性系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，需要采血進(jìn)行培養(yǎng)，有相當(dāng)一些醫(yī)生不分析病人的發(fā)熱規(guī)律，不考慮是否用過(guò)抗生素，只采1份血送檢，結(jié)果常常培養(yǎng)陰性。正確的作法是在24h內(nèi)要在不同部位采3次血，每次間隔不少30 min；必要時(shí)次日再做血培養(yǎng)2次。如果發(fā)熱有規(guī)律，必須在發(fā)熱高峰前1～0.5h采1次血，如培養(yǎng)陰性，可在24～48h后再抽血2次；如果患者使用過(guò)抗生素，要適當(dāng)停用或用含樹(shù)脂（或活性炭）的培養(yǎng)采樣。這些要求只有認(rèn)真宣傳并說(shuō)明原因才能為醫(yī)護(hù)人員所接受。
3.微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的聯(lián)系，解說(shuō)報(bào)告的形式、內(nèi)容和臨床意義，使臨床醫(yī)護(hù)人員能正確理解和解釋報(bào)告并用于臨床診治。比如各種細(xì)菌耐藥酶的檢測(cè)，要將其含義及其在選用抗生素方面的意義與臨床交流溝通，使微生物檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)揮應(yīng)有的作用。
4.醫(yī)學(xué)微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)控，做好微生物檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理。從病人準(zhǔn)備開(kāi)始直到報(bào)告的正確解釋和臨床應(yīng)用，均要置于嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)控之中。
5.隨著國(guó)際、國(guó)內(nèi)交流的頻繁，一些感染性疾病甚至生物恐怖事件會(huì)突然發(fā)生，微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)做好理論準(zhǔn)備和技術(shù)訓(xùn)練，以應(yīng)付這些突發(fā)事件。如傳染性非典型肺炎（SARS）的流行，非淋病性尿道炎發(fā)病率的上升等。這就要求我們?cè)谧龊眉?xì)菌檢驗(yàn)的同時(shí)，還要關(guān)注支原體、衣原體和病毒的培養(yǎng)或檢測(cè)，要?jiǎng)?chuàng)造條件以應(yīng)急需。我們微生物實(shí)驗(yàn)室在抓好質(zhì)量管理的同時(shí)，還應(yīng)該關(guān)注實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理，要學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)室生物安全管理的理論和具體要求，逐步創(chuàng)造條件建立某種級(jí)別（水平）的生物安全體系。
醫(yī)學(xué)微生物學(xué)是一門與臨床密切相關(guān)的學(xué)科，我們呼吁加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的聯(lián)系，呼吁微生物檢驗(yàn)醫(yī)師們走出實(shí)驗(yàn)室到臨床中去。讓我們攜起手來(lái)共同為感染性疾病的有效控制而奮斗。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的聯(lián)系是一個(gè)利在雙方，益于病人的大事，我們一定要把它做好。